中医病历书写

病历不仅是临床诊疗过程的真实记录，也是医生临床经验总结和临床研究的重要依据，同时也是解决医疗纠纷的法律文书。因此，病历书写是临床工作者必须掌握的基本技能，因而也属于中医诊断学的内容之一。
一、中医病历书写的基本要求
病历书写的内容和要求，依照卫生部（现国家卫生健康委员会）和国家中医药管理局联合发布的《中医病历书写基本规范》（国中医药医政发〔2010〕29号）进行。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。中医病历书写的基本要求如下1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2、病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。3、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。4、病历书写应规范使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。计量单位使用公制，如克（g）、千克（kg）等，不得使用“斤”“两”等计量单位。5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、黏、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。6、病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
7、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
8、病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。
9、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
中医病历书写内容及相关要求，应严格按照相关规定执行。由于目前广泛采用电子病历，其格式和要求参照国家中医药管理局制定发布的《中医电子病历基本规范（试行）》（2010年5月1日起施行）。
二、中医病历书写的重点内容
中医病历书写的重点内容是主诉，现病史，中医病、证诊断。
（一）主诉的确定与书写要求
1、主诉的确定主诉是促使患者就诊的主要症状、体征及持续时间，是疾病主要矛盾的体现，也是认识和分析疾病的重要依据。主诉有时需要医生经过问诊或检查、分析思考后才能确定。明确主诉，可使医生了解病情的轻重缓急、病程的长短，确定询问或检查的主次和顺序，大致判断出疾病的病位、病性、类别。此外，主诉还是划分现病史和既往史的主要依据。
2、主诉的书写要求
（1）简洁规范书写主诉要运用规范的书面语、医学术语，要突出部位、性质、程度、时间四要素，表达简洁明了，字数通常不超过20个。只能写症状或体征，而不能用病名、证名替代。
（2）重点突出主诉强调的是主要症状或体征，能为明确诊断提供重要线索。通常只允许有1～3个，应避免追求全面而把次要的症状和体征列入其中。
（3）时间准确每一主诉都必须有明确的时间，如年、月、日、时、分钟等。一般而言，病史在1年以上者以年为计，1年以内者精确到月或周，1个月以内者精确到天。尤其是急诊患者，应精确到小时或分钟。时间的记录应使用阿拉伯数字。对于两个症状以上的复合主诉，应按其症状发生时间的先后顺序排列，如“反复咳嗽30年，气喘10年，发作伴发热5天”。对于慢性病急性发作，除了写明发病的时间外，还要写明加剧时间，如“反复发作性头痛10年，加剧3天”。此外，在某些特定情况下，虽然当前无明显症状或体征表现，但诊断资料、治疗目的明确，如患者1周前B超检查提示胆囊结石，现要求入院进行手术治疗，可用以下方式记述主诉，“发现‘胆囊结石’1周，入院手术”。
（二）现病史与既往史的划分现病史是指患者当前所患病证的情况，包括本次疾病的发生、演变与诊治的全过程，以及就诊时的全部自觉症状。既往史是指患者过去健康与疾病的情况。二者主要是根据主诉所定病证及其时间进行界定，即主诉所诉病证及其时间之内者属现病史的内容，而主诉所诉病证及其时间以外的其他疾病则属既往史的内容。实际上，现病史与既往史有时难以截然划分。疾病的发展是一个过程，不同的阶段有不同的特点，许多疾病又有相似的症状。当某一疾病的典型症状、体征及发展特点尚未凸显时，疾病的诊断可能难以确立，或存在一定的偏差。有时既往所患“疾病”可能是现在就诊疾病发展过程的一个阶段，这一点对于中医整体观念来说，显得尤为重要。所以，正确划分现病史与既往史，不仅要确定主诉的内容及其时间，并且应当注重对病情发展的综合分析。
（三）现病史的书写要求现病史即患者目前所要治疗的最主要疾病的病史，内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、现在症状及与鉴别诊断有关的阴性资料等。医生首先应完成必要的询问及检查，然后再按照疾病发生、变化的时间顺序，用规范的书面语记录。
1、发病情况的记录记录现病史时，应从初次发病开始记录，写明患者发病的时间、地点、起病缓急、症状表现、可能的原因或诱因。记录患者发病的原因或诱因时，应避免主观臆断，或根据患者的推断而轻易定论，如以“无明显诱因”，或“因……出现……”等进行记录，而应根据实际情况以“在……后出现……”真实记录。
2、病情演变的记录记录病情演变时应当按照症状发生、发展、变化的时间顺序，翔实记录主要症状特点及其发展变化情况，以及促使其症状发生变化的因素、伴随症状，发病以来诊治经过与结果，发病以来一般情况等。有时患者未曾出现，但具有鉴别诊断意义的阴性症状也应记录。在记录患者诊治经过时，应尽量写明医院的名称，不宜写“当地医院”，或“某医院”，以便于评估其检查、治疗水平及可靠程度。其他医院的诊断结果与治疗应用的药物名称、剂量、使用方法均应详细记录，其内容宜加引号。若患者确实无法描述诊治情况，且无法提供详细的病历资料以供查询时，可注明“具体诊断与治疗不详”“具体药物、用法、用量不详”。历次治疗后的症状变化也应详细记录，不仅可判断以往诊断的正确性与治疗效果，还可为本次的诊断与治疗提供参考。
3、现在症状的记录现在症状是指患者此次就诊时的症状和体征。在记录现在症状时，应当将最主要的症状放在首位，按照主次顺序依次记录。具有鉴别诊断意义的主要阴性症状也应记录在现在症状中。
（四）诊断结论书写要求中医、中西医结合病历书写中的诊断内容，应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。书写中医病名、证名诊断应符合以下要求。1、规范使用病名、证名诊断书写应依据中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语》，规范使用病名和证名，而不能以西医病名代替。
2、明辨病名与证名病名与证名是不同的诊断概念，不能将病名与证名混为一谈，如血虚眩晕、肾虚腰痛、湿热痢疾等。
3、诊断结论的排序患者若同时患有多种疾病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列，如内科门诊患者，诊断为感冒、肩痹、闭经。4、待确诊的处理方法在对具体病种尚不能明确诊断时，可采用“某（症）待查”“暑瘟待排”“疫毒痢？”等形式记录诊断意向，一旦病名诊断明确，应及时予以纠正、更新。
5、证名诊断的要求应具备病位、病性等，如肝郁气滞证、脾肾阳虚证、胃火炽盛证等。多种病并存时，不能每个病名之后分别写出证名，而应写出一个能够反映整体病机的统一证名。
三、中医病历书写的格式
（一）门诊病历
1、初诊记录　　年　　月　　日　　　　科别　　姓名　　　　性别　　　　年龄　　　　职业　　
主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
现病史：主症发生的时间、主要病情的发展变化、本次就诊前的诊治经过及目前情况。
既往史：记录与本次就诊疾病有关的重要既往病史、个人史与过敏史。
中医四诊情况：运用中医术语，简明扼要记录望、闻、问、切四诊情况，特别要注意舌象、脉象。
体格检查：记录生命体征、与本病相关的阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。辅助检查：记录就诊时已获得的相关检查结果。
诊断：中医诊断（包括病名诊断和证名诊断）：西医诊断：   
处理：（1）中医论治：记录治则治法、方药、用法等。
（2）西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。
（3）拟行检查项目的具体名称。
（4）饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。
医师签名：
2、复诊记录　　年　　月　　日　　时　　　　科别　　
记录内容及要求如下。
（1）前次诊疗后的病情变化，中医四诊情况，辅助检查结果，简要的辨证分析，补充诊断、更正诊断。
（2）各种诊治措施的改变及其原因。
（3）随诊要求、注意事项等。
（4）同一医师守方超过3次后要重新誊写处方。
（5）3次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。  
医师签名：
（二）住院病历
姓名　　　　性别　　年龄　　　　民族　　婚况　　　　职业　　发病节气　　　　出生地　　常住地址　　　　单位　　入院时间　　年　　月　　日　　时病史采集时间　　年　　月　　日　　时病史陈述者　　　　可靠程度　　
主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：是指患者本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前的情况。凡有鉴别意义的阴性症状亦应列入。
内容应包括以下几个方面。
（1）起病情况记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（2）主要症状特点及发展变化情况按主要症状发生的先后顺序对其部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况进行描述。
（3）伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（4）发病以来诊治经过及结果记录患者发病到入院期间，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
（5）发病以来一般情况结合“十问歌”简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。既往史：指患者过去的健康和疾病情况，包括既往健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件，有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、经产史：包括婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者还应记录经带胎产史，初潮年龄、行经期天数、经期间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育、流产次数等情况。月经史记录格式初潮年龄末次月经时间（或闭经年龄）家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者相类似的疾病，有无家族遗传倾向的疾病。中医望、闻、切诊：应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。体格检查：应当按照系统依次书写，内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠、肛门、外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情况：应当根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查：指采集病史时已获得的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类并按检查时间顺序记录，如是在其他医疗机构所做的检查，应当写明该机构名称及检查号。辨病辨证依据：汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，分析病因病机，得出中医辨病辨证依据。西医诊断依据：从病史、症状、体征和辅助检查等方面总结主要疾病的诊断依据。初步诊断：指经治医师根据患者入院时的情况，综合分析所做出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
中医诊断：
病名（包括主要疾病和其他疾病）
证名西医诊断：（包括主要疾病和其他疾病）实习医师（签名）
住院医师（签名）
如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上医师姓名和诊断时间。
（三）病程记录病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者的病情变化情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师查房意见，会诊意见，医师分析讨论意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改及理由，向患者及其近亲属告知的重要事项等。主要病程记录的要求及内容如下。
1、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
（1）病例特点应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据，对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病、辨证依据与西医诊断依据；鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。
（3）诊疗计划提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。
2、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录1次病程记录。日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
3、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
4、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
病程记录的相关内容还有许多，不同的专科还有各自特殊的要求，具体内容参照《中医病历书写基本规范》。