中医临床思维：人体处理水液代谢的生理过程和病理表现

一、体内都有些什么样的水？

按照阴阳学说的观点，中医将人体内的水看是阴性的物质，与之相关的生理性物质有血、津液，甚至气的一部分也与水有关；而病理性的物质则是水、饮、痰、浊等。

详细来讲，《内经》上这样描述血：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血是人体主要的物质基础与能量来源，中医认为，人吃进去的食物，经过胃的消磨与脾的运化，都变成了一种至精至微的物质，水谷精微之气，当然还有其他的名称，比如营气，比如卫气，都是指的同一种物质，所不同的是其所在的位置不一样，名称以及功用自然也就不同。如果在血管的外边，“行于脉外”，就是卫气，保卫之意，有抵御外邪的作用，同时也能起到滋润体表，维持体温等作用；如果在血管内，则为营气，也称荣气，则是血液的组成部分，也就是说，营气加上了水变化成了血液，用来营养人体各部分器官。

津液则跟水的关系就更密切了，准确地讲，津液就是人体内正常水的不同存在形式。津是较清稀的部分，流动性较大，布散于体表皮肤、肌肉和孔窍，并能渗入血脉之内，起滋润作用，象我们人体出的汗，流的眼泪，等等都是津；而液则是指较稠厚的部分，流动性较小，灌注于骨节、脏腑、脑、髓等，起濡养作用，象唾液、肠液、胃液、关节液等等都是。总而言之，津液就是人体内含有丰富营养物质的水，在我们的体内起着滋润、营养的作用。

上面讲的都是生理性的与水有关的物质，而病理性的水则包括了形成中医所谓的水肿、饮病、痰病以及体内的湿浊毒邪等。

水肿，中医又根据形成的病因不同分为外水与内水。外水是指外来的病邪造成的水肿病，如外感风邪造成的风水，有些时候与西医学所说的琏球菌感染而造成的肾性水肿发病机制与过程相似，起病急，初期表现为感冒症状，晨起即肿，肿从头面起继而全身浮肿，肿势剧烈，皮肤明亮有光泽，有时候也称阳水；而内水则是内脏功能失调，或阳水失治而导致的慢性水肿，起病缓慢，肿由下肢而起，午后或劳累加重，肤色较晦暗，也称为阴水。

饮是津液代谢障碍所形成的病理产物，也就是不能为人体吸收利用的废水积久而成饮。根据病理性的水液停留在人体的部位不同，饮病在中医的医圣张仲景著的《金匮要略》中被分为了四种，分别是"痰饮"、"悬饮"、"溢饮"、"支饮"。①痰饮。多因脾阳虚弱，水饮停留于胃肠所致。可见脘腹坚满而痛，胃中有振水声，呕吐痰涎清稀，口不渴或渴不欲饮，头目眩晕，或肠间水声漉漉，舌苔白滑或黄腻，脉弦滑等症状。治疗以温阳化饮或攻逐水饮为原则。②悬饮。多因水饮流注于胁间，络道被阻，气机升降不利所致。可见胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加剧，气短息促，舌苔白，脉沉弦。治疗以攻逐水饮为原则。③溢饮。因肺脾之气输布失职，水饮流溢于四肢肌肉所致。可见肢体疼痛而沉重，甚则肢体浮肿，小便不利，或见发热恶寒而无汗，咳喘痰多泡沫，舌苔白，脉弦紧等症状。治疗以温散化饮为原则。④支饮。因水饮侵犯胸肺，肺气上逆所致。可见咳喘胸满，甚则不能平卧，痰如白沫量多，久咳面目浮肿，舌苔白腻，脉弦紧等症状。如寒饮伏肺者，治宜温肺化饮；脾肾阳虚者，治宜温补脾肾。这些专业性的描述可能会使外行人看起来不知所云，但其实它说明了几点问题：第一，饮病的产生与人体的脏的功能活动减弱有关；第二饮的产生与停留位置与人体当中气的运动有关；第三，由于水饮停留的位置不同，产生的病理反应也相应不同。中医就是根据这种理论来对相应的疾病进行治疗的。

痰和饮病类似，饮聚日久，炼而为痰，性质上较饮粘稠。痰不光指可以被咯吐出来的有形之体，也可以其他形式存在于体内，如瘰疬、痰核和停滞在脏腑经络等组织中的有形质的一些物质，象皮下的脂肪瘤等，也被称为"无形之痰"。痰的产生多由外感六淫、饮食所伤及内伤七情等，引起肺、脾、肾各脏气化功能失常所致。肺主治节，若肺失宣肃，津液不化，则可凝聚成痰；脾主运化，脾胃受伤，运化无权，水湿内停，则可凝聚成痰；肾司开阖，肾阳不足，开阖不利，水湿上泛，亦可聚而为痰。由于痰的生成原因不同，所以有寒痰、热痰、湿痰、风痰、郁痰、顽痰之异。痰留于体内，随气升降，无处不到，或阻于肺，或停于胃，或蒙心窍，或郁于肝，或动于肾，或流窜经络，引致诸多病证的发生，症状表现各不相同。①痰阻于肺。常因感受风寒湿热之邪，或咳喘日久，以致肺不布津，聚而为痰。可见咳嗽气喘，或痰鸣有声，痰多色白，易于咯出，或伴有寒热表证，苔薄白腻，脉浮或滑。治疗以宣肺化痰为原则。②痰蒙心窍。多因七情所伤，如抑郁、暴怒等，或感受湿浊邪气，阻塞气机，以致气结而痰凝，阻闭心窍。可见神昏癫狂，胸闷不痛，或昏倒于地，不省人事，喉中痰鸣，苔白腻，脉滑等症状。应以化痰开窍为治疗原则。③痰蕴脾胃。多由饮食不节，思虑劳倦，脾胃受伤，脾失健运，生湿成痰所致。可见食欲不振，恶心呕吐，痞满不舒，倦怠乏力，身重嗜睡，苔白腻，舌胖，脉濡缓等症状，治疗以健脾化痰为原则。④痰郁于肝。多由肝气郁结，气结痰凝，痰气互阻所致。可见咽中不适，似有物梗塞，胸胁隐痛，嗳气，易怒善郁，苔薄白腻，脉弦滑等症状。治疗以解郁化痰为原则。⑤痰动于肾。多因久病及肾，肾阳亏虚，蒸化无权，水湿内停，上泛为痰，或肾阴亏耗，阴虚火旺，虚火灼津为痰。可见喘逆气促，动则尤甚，或浮肿畏寒，腰膝冷痛，晨泄尿频，舌淡，脉沉细，或头晕耳鸣，腰膝酸软，舌红少苔，脉弦细带数等症状。治疗原则为肾阳虚者应温肾化痰，肾阴虚者应滋肾化痰。⑥痰留骨节经络。因多种原因形成的痰浊流窜于骨节经络，能导致气血郁滞，络脉痹阻。可见骨节疼痛肿胀，肢体麻木不仁，或半身不遂，或口眼歪斜，或见瘰疬，瘿气，结节，肿块，苔白腻，脉弦滑等症状。

其他的一些与水相关的病理性邪气，如湿邪，是造成湿疹、风湿、类风湿等疾病的主要原因，也根据其来源不同，分为内湿和外湿。

二、体内的水是如何循环代谢的？

自然界的水，在太阳能和地球表面热能的作用下，不断被蒸发成为水蒸气，进入大气。水蒸气遇冷又凝聚成水，在重力的作用下，以降水的形式落到地面，这个周而复始的过程，称为水循环。而在人体内，中医认为，也存在着一个水的循环与代谢的过程。

首先讲入口，主要是通过饮食物的摄取而进行的，“饮食入胃”，其他的途径可能还有经皮肤或身体的其他部位，比如感受“风寒湿三气杂合而至”，停留体内，形成痹证，也就是我们临床所说的风湿或类风湿性疾病。而出口则主要有皮肤——汗液，泌尿系统——尿液以及消化道的出口——大便将多余的水分排出体外，当然，我们的泪液、鼻涕、精液、阴道分泌物，甚至我们身体上出的血，都可能是水从我们身体内流失的一个通道。

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进入了体内的水运动轨迹如何呢？

这与我们中医认识的脏腑功能密切相关。饮食物入胃，胃只是个受纳之器，好象我们煮饭的大锅，水和米都在锅里，而将生米煮成熟饭，则要依靠许多脏腑一起发挥作用。在中医的理论里，脏腑不仅是人体内生存及代谢必须的器官，更多的是承载了许多功能性的概念。《内经》上说："饮食入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。"是讲水谷入胃之后，经过胃这口大锅的腐熟，将水米煮成“粥”，其中一部分水，可能会以水气的形式，输送到脾，脾在中医的概念里不仅是有形质的器官，也代指了整个消化系统的功能，也就是说，脾阳，就是煮熟那锅粥的火，而人体内真正火的来源，则是肾。由脾的运化、转输，一部分水向上运动，到了肺，肺的功能主要司呼吸，而随着人体的一呼一吸，水和气也会随之运动。气呼出，是肺的宣发作用，随着肺的宣发，由脾生成的卫气就会带着水和各种营养物质布散到人的体表，起到固护体表、防御外邪、调节毛孔开合（汗出与否）、滋润肌肤的作用；气吸入，是肺的肃降作用，由于肺上通天气，起到调节体内“气压”的作用，因此可以通调水道，使得多余的水液得以下行输送到膀胱，变成尿液排出体外。中医把肺的这种通调水道的功能，比喻成茶壶盖子上通气的小孔，正是因为有了这个小孔的作用，茶壶里的水才能冲破大气的压力流出来。也正是有了这样的理论和认识，中医在治疗某些水肿病人，比如上文提到的风水或阳水的时候，才有了“提壶揭盖”，通过调肺气来利水消肿的治疗方法。
中医认为，有了脾气的散精，肺的通调，水才能得以在体内通行四布。而水在体内运行的通道是什么呢？是两个中医特有的概念：三焦和经络。这是西方或现代解剖学上根本找不到的词。通俗来讲，三焦指的是胸腔、腹腔、盆腔三个空腔，三焦是“原气和水液”的通道，是看得见的通道。可水在脏腑之间运动，在脏与体表的转输又是靠什么呢？靠的就是经络系统。经络是也是中医特有的概念，原来人们普遍认为经络就象店里摆的橡胶人身上的一条条线一样，有着固定的结构和路线。但经过前近五十年的系统研究发现，寻找经络的实质的工作目前已泥足深陷，以致于当前的针灸研究界谈经络色变。不管经络有着怎样多的学说与假说，但传统中医的理论里，经络是运送气血的通道这一理念是不可否认的。经络者，内联脏腑，外接四肢百骸，人体的营养物质包括水在内，其运转除了我们通常认为的血液循环系统之外，经络起到了重要的作用。

体内的水，通过三焦的时候，可以认为是有形的，就象自然界的水循环。《内经》上也这么形容：上焦如雾，是指上焦具有宣发卫气，布散水谷精微的功能，如自然界之雾露弥漫；中焦如沤，是指中焦具有腐熟饮食水谷的功能，如水长久渍物使之稀软；下焦如渎，是指下焦具有渗泄水液，排出糟粕的功能，如沟渠排出积水。而经络对水的运输，则如江河之流，或有或无堤岸之约束，总要遵循着水流的自然规律来奔涌。

人体水液代谢过程中，肺、脾、肾三脏作用各不相同，正如《景岳全书》云：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水为畏土，故其制在脾。”水饮入胃后，脾的运化功能使水饮中精微部分分离出来，并被脾吸收，同时小肠秘别清浊吸收的水谷精微及大肠重吸收的水液精微部分一起上输于脾，此时脾的升清功能又将这些水谷精微上输于肺，与此同时，脾直接向全身“散精”。在这个过程中，脾又将全身个组织器官的多余水液上输于肺。由此可见，脾在整个水液代谢过程中起到的是“水泵”的作用。如果脾不能及时将水液运走，则水液便会在体内不正常的停留，水液停聚则湿自内生，湿聚则生痰，甚则发为水肿。《素问。至真要大论》说：“诸湿肿满，皆属于脾。”既是这个道理。

脾将绝大部分的水谷精微上输到了肺在经由肺布精于全身，以供各组织器官利用。古有“肺主行水”，“肺为水之上源”之说，可见肺在疏通和调节水液的输布、运行和排泄中的重要作用。肺之宣发，将水液布达于全身，外达皮毛，代谢后以汗和呼气的形式排出；肺的肃降，水液向下、向内转输，成为尿液生成之源。若肺失宣降，水液不外达而无汗，不下输则无尿，或小便不利，同时会出现水肿的症状。因为人体水液来源于脾，而归于肺，借助其宣降运动来通调水道，以维持体内水液的代谢平衡，所以，肺是人体水液代谢过程中很好的“中转站”。

不管是脾的运化水湿，输精于肺的作用，还是肺的通调水道、布散精气的功能，都离不开气的推动作用，而气的正常功能又赖于全身阴阳的协调作用来维持。而肾为先天之本，肾阳为一身之阳，肾阴为一身之阴，因此肾在水液代谢中起着重要作用。肾主水，为“水脏”，如《素问*逆调论》所说：“肾者水脏，主津液。”津液乃水液中的精微部分。由此可见，肾有主持和调节水液代谢的作用，在水液代谢过程中所起的作用至关重要，现分别论述如下：

一、肾阴的濡养滋润作用。肾阴通过三焦而布散到全身，以促进津液分泌。《医碥*气》说：“阴气者，润泽之气也。”阴气充，则津液分泌旺盛，津液分泌旺盛，则全身各个器官组织得以濡养，水液代谢运行正常；阴气不足，则下焦水枯，虚火上行，销铄津液，全身津液代谢失常。

二、 肾阳的气化蒸腾作用。肾阳的气化作用，可以减慢津液的分泌，与肾阴相反相成，以求平衡。除此以外，肾阳还可以蒸腾水液，此作用在水液代谢中尤为重要。当水液通过肾时，肾阳会将水液中的有用成分蒸腾气化，通过肺重新输布全身，而将剩下的废液向下注入膀胱，然后排出体外。若肾阳不足，首先表现的为蒸腾气化无力，于是大量水液中的有用成分，随废液下注膀胱，则出现小溲量多而清澈的现象，即小溲清长。随着年龄的增长，肾中阳气日渐不足，即使无病，也可出现夜尿清长的征象。这一理论对于临床上治疗老年病人以及养生都有一定的指导意义。

三、 肾阳肾阴的开合作用。肾本身就是水液代谢过程所必须经过的一个重要环节。“肾阳为开”“肾阴为合”，肾阳肾阴的开合使尿液的质和量得以维持正常，排泄具有规律性。肾阳当开而不开，则水之废液无以去，从而导致水液留滞，甚至溢于肌肤而为水肿；肾阴当合而不合，则水液大量外出，或少量持续外出，从而出现尿频，尿急，多尿的症状，严重影响水液的正常代谢。因此只有肾阳肾阴保持协调，才能开合有常。

四、 肾气的固藏作用。肾气的固藏功能类似于肾阴的“合”，但二者有其本质的区别。肾气乃肾中精气，肾阴只是肾中精气的一部分。肾阴只有在肾阳的协调下，才能发挥“合”的作用，而肾气的固藏功能，是调节肾的各种功能，同时又是各种功能正常发挥的不可或缺的物质基础。肾气充盛，则肾阴能够濡润，肾阳能够气化蒸腾，肾阳肾阴开合有常，则水液代谢正常，则人体各组织、各器官功能正常。如果各种原因导致肾气亏虚，则肾的各种功能就会失常，首当其冲者为水液代谢失常而出现遗尿，甚则小便失禁。

水有两种排泄的方式，一种是通过汗液，一种是通过小便排出去。现在就是小便这条路不通了。这是怎么回事呢，原来膀胱排尿的功能是靠一种能量来实现的，这种能量就是肾阳。如果一个人的肾阳不足了，也就是说能量不足了，也会影响到膀胱排尿的功能。所以现在人为什么前列腺患者这么多啊，都是肾阳不足引起的。至于肾阳为什么不足，就是消耗的太多，脑力劳动、饮食结构、色情泛滥等等都在消耗人体的肾阳。以前的时候这三个消耗能量的途径不是很多，所以原来前列腺炎患者少，现在这个社会真可以水是疯狂的社会了，年纪轻轻的得前列腺炎的可真不少。中医里正确治疗这种疾病的处方叫真武汤，有茯苓、附子、姜、白术、白芍等组成，是温补肾阳来利水的。不过现在社会上会用这个处方的也是非常少，大部分中医一看前列腺患者就说是湿热下注，按照这个思路去治疗，可能也会有部分效果，但是很难除根。为什么呢，这个方法用的药都是什么蒲公英、黄柏等等苦寒的药物，这种药物正是消耗人体肾阳的，所以不能除根。
综上所述，肾是整个水液代谢过程中的关键所在。肾为水液代谢过程中的最后一个脏，也是最重要的一个脏。水液代谢要想正常运行，必须保证肾的功能正常，同样，肾的功能异常则水液代谢必然出现障碍。肾的气化蒸腾及其开合功能如同“水闸”，不管是蓄水还是泄水，都必须保证“水闸”关闭自如，即关能关得紧而不死，开能开的顺而不急，而肾恰恰在水液代谢中做到了这一点，所以肾是水液代谢中的关键。